Blangko Usulan Panca Warsa
Lampiran Surat usul nomor :
USUL
PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA
BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG
DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA
 |
KEPUTUSAN
KWARNAS NOMOR 090 TAHUN 1983
JUNGTO
KEPUTUSAN
KWARNAS NOMOR 015 TAHUN 1984
 |
1. Tanda Penghargaan berupa :
2. Nama lengkap :
3. Tempat tanggal lahir :
4. Jabatan dalam Kepramukaan :
5. Jabatan Pokok di Luar kepramukaan :
6. Tanggal diangkat/dikukuhkan sebagai
Anggota
Gerakan Pramuka :
7. B
a n g s a :
8. A
g a m a :
9. Golongan
darah :
10. Nama
Suami / Istri :
11. A
l a m a t :
12. Pendidikan
a.
Umum
1) .................................................................................
2) .................................................................................
3) .................................................................................
4) .................................................................................
b.
Kepramukaan
1) .................................................................................
2) .................................................................................
3) .................................................................................
13. Syarat-syarat yang telah
dipenuhi untuk menerima Penghargaan yang diusulkan :
a.
b.
c.
d.
14. Riwayat jabatan dalam Kepramukaan
Jabatan
|
Dari
tgl / bulan/tahun s/d tgl /bulan/tahun
|
Tempat
|
Keterangan
|
15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang
menonjoldan patuh menjadi keteladanan
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
16. Tanda
Penghargaan/ Kehormatan dari gerakan Pramuka dan Luar Gerakan Pramuka yang
telah dimiliki :
Jenis / Macam
|
Dari
|
Tgl. Penerimaan
|
Keterangan
|
17 . Keterangan
lain yang perlu diberikan :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
NAMA KOTA,
Kwartir
Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten NAMA KOTA
Ketua
,
Post a Comment